<서식1>

2025년 Wee상담실 프로그램 신청서

학교 기본 정보
학교명		담당 교사				연락처
희망일시	2025년 월 일 요일, ~
신청프로그램	폭력 및 선도학생 특별교육 프로그램			자해·자살 위기학생 상담 프로그램			찾아가는 음악치유 프로그램
	학생 ( )		학부모 ( )	학생 ( )	학부모 ( )		학생( )	교직원( )

(폭력 및 선도) 제로사이다 프로그램 / 학생□ 학부모☐
학생 학번, 성명		연락처(학생)		성별	( 남, 여 )
학부모 성명		연락처(학부모)		거주지	동
위기 유형	학교폭력( ), 폭력성향( ), 기타사항( )
신청학생 특징

(자해ㆍ자살 위기) 스캐치 프로그램 / 학생□ 학부모☐
학생 학번, 성명		연락처(학생)		성별	( 남, 여 )
학부모 성명		연락처(학부모)		거주지	동
위기 유형	자해 시도( ), 자살 사고( ), 자살 시도( )
신청학생 특징

(집단) 마(mind)음(music)잇다 찾아가는 음악치유 프로그램 / 학생□ 교직원□
대상자		대상자 수		희망 장소
비고

위와 같이 프로그램을 신청합니다.

2025 년     월     일

OO학교장

<개정> 2017.1.30.

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

제1조(수집하는 개인정보 항목)

가. 이름, 나이(생년월), 가족사항, 연락처, 주소지 등 상담 신청서에 기재된 사항

나. 상담 주 호소문제(학교폭력/자해ㆍ자살 위기)

제2조(개인정보 수집 · 이용목적)

가. 효과적 상담서비스 제공 및 위기상황 개입(예：재상담 요청 시 참고, 위기상황 발생 시 연락 등)

나. 상담실적(사례관리 등) 산출 시 사용

제3조(개인정보의 보유 및 이용기간)

가. 보유기간：5년

나. 보유목적：향후 재상담 요청시 효과적 상담진행 및 학생의 편의제공 위함

다. 보유기간 이후 개인정보를 파기함

제4조(개인정보의 제3자 제공)

원칙적으로 개인정보를 위에서 명시한 범위 내에서 처리하며, 개인정보 제공자의 사전 동의 없이 본래 범위를 초과하여 처리하거나 제3자에게 제공하지 않습니다. 단, 다음 각 호의 경우 개인정보제공자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있을 때를 제외하고 개인정보를 목적 외 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공할 수 있습니다.

가. 사전에 제3자 제공 및 공개에 동의한 경우

나. 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우

다. 통계작성 및 학술연구 등의 목적을 위하여 필요한 경우로서 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 개인정보를 제공하는 경우

※ 제공된 정보는 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않을 것이며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 동의를 거부할 수 있으며, 미동의 시 서비스 이동에 제한이 있을 수 있습니다.

본인은 상기 내용에 대한 설명을 듣고 이해하였으며, 위 내용에 동의합니다.

(※ 만14세 미만인 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다)

년     월     일

본인：           (인)     법정대리인：         (인)