[서식3] 개인정보 제공 및 활용 동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

학생

이  름

성 별

전화(휴대전화)

주 소

보호자

이  름

성 별

전화(휴대전화)

관 계

상기 본인은 부산광역시교육청 지정 특별교육 위탁기관에 특별교육을 이수하기 위하여 『개인정보보호법 제15조 제1항, 제2항, 제17조 제1항, 제18조 제2항, 제3항』 에 따라 다음 항목에 따른 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다.

① 개인정보를 제공받는 기관		부산광역시교육청(교육지원청 포함), 2025년 부산광역시교육청 지정 특별교육 위탁기관
② 이용 목적		초･중등교육법시행령 제31조, 부산광역시교육청 대안교육운영 및 학력인정 등에 관한규칙 제3조, 학교폭력예방 및 대책에 관한 법률 제17조 등의 근거에 의해서 참가자의 개인정보수집･활용 및 부산광역시교육청(교육지원청 포함), 소속학교, 부산광역시교육청지정 특별교육위탁기관 등에 관련 정보 제공
③ 제공 항목	학생	소속(학교), 학년반, 성명, 연락처, 주소, 특별교육 의뢰 사유	□ 동의 □ 미동의
	보호자	성명, 성별, 연락처, 주소, 특별교육 의뢰 사유	□ 동의 □ 미동의
④ 개인정보 보유 및 이용기간		동의서 작성일부터 특별교육위탁기관 운영서류 보유기간까지
⑤ 귀하는 개인정보 제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익이 있을 수 있습니다.

상기 내용에 대한 설명을 듣고 이해하였으며,

위 내용에 동의합니다.

2025년         월         일

학  생 :                   (서명)

보호자 :                   (서명)