특별교육 신청서

(교육기관명: 부산광역시 학생건강증진센터  )

연번	학번	성별	이름	학생연락처 (휴대폰)	보호자 성함 (휴대폰)	처분		특별교육 (학생 및 보호자)	사유	교육 희망일	거주지 (○○구 ○○동)
						학폭위	선도위
1	10101	남	000	010-0000 -0000	OOO (010-0000 -0000)	○		학생 O시간 및 보호자 5시간	학교폭력 0호	2024.4.3.~4.5. 00:00~00:00	북구 화명동
2	10101	남	000	010-0000 -0000	OOO (010-0000 -0000)		○	학생 O시간	과벌점	2024.4.3.~4.5. 00:00~00:00	남구 문현동
3	10101	남	000	010-0000 -0000	OOO (010-0000 -0000)		○	학생 O시간	지도불응	2024.4.3.~4.5. 00:00~00:00	금정구 구서동

※ 내용이 누락되지 않도록 반드시 입력(보호자 성명, 특별교육이력, 거주지 등)

※ 학폭위는 보호자 교육 반드시 입력

학교명	00000 학교
담 당 부 서 명	생활지도부	전화번호	000-0000	이메일	abcdef@korea.kr
담 당 교 사 명	○○○	직책	생활지도부장	핸드폰번호	010-0000-0000
비고 (참고사항)

○ ○ ○  학 교 장 (직인)

[작성방법]

1. 교육신청 절차: 학교에서 특별교육 위탁교육기관으로 직접 신청

- 교육희망기수 2주 전까지 해당 기관으로 원클릭 신청 또는 공문 발송(사전 협조 요청)

2. 선도위원회 처분은 보호자 특별교육 없음(근거: 초·중등교육법 시행령 제31조)

→ 선도위 처분을 받고 보호자교육을 신청하지 않도록 주의!!!

3. 학교 학사일정(지필평가, 영어듣기, 성취도평가 등)과 중복되지 않도록 주의

4. 비고: 기관이 참고할 사항 기재